Тревожные расстройства

Тревожные расстройства – от диагностики к терапии

Сегодня мы погрузимся в одну из самых распространенных и клинически значимых групп психических расстройств – группу тревожных расстройств. Понимание их сути, умение распознать и дифференцировать, а также знание современных подходов к лечению – это фундамент успешного преодоления этого недуга.

I. Определение: чем тревожное расстройство отличается от нормальной тревоги?

• Нормальная тревога. Адаптивная эмоциональная реакция на реальную или воспринимаемую угрозу. Она мобилизует ресурсы организма ("бей или беги"), помогает избежать опасности, сконцентрироваться на проблеме. Имеет четкую связь с ситуацией, пропорциональна ей и угасает после разрешения ситуации.
• Тревожное расстройство (клинически значимая тревога):
  • Это патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной, неадекватной по интенсивности или продолжительности тревогой и/или страхом.
  • Тревога/страх не соответствуют реальной угрозе или ситуации.
  • Носят стойкий характер (обычно длятся 6 месяцев и более, кроме некоторых острых состояний, как ПА).
  • Вызывают клинически значимый дистресс – мучительные переживания.
  • Приводят к нарушению функционирования в важных сферах жизни. социальной, профессиональной, семейной.
  • Не являются следствием прямого физиологического действия веществ (наркотики, лекарства) или соматического заболевания (гипертиреоз, ИБС).
  • Не объясняются лучше, другими психическими расстройствами (например, тревогой при депрессии или бредовой тревогой при психозах).

Ключевое отличие. Дисфункция и дистресс. Нормальная тревога помогает жить, патологическая – мешает жить.

II. Классификация (Основные типы по DSM-5/МКБ-11)

В современной практике мы опираемся на критерии DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд.) и МКБ-11 (Международная классификация болезней, 11-й пересмотр). Основные категории:

1. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Постоянная, "свободно плавающая" тревога и чрезмерное беспокойство по поводу множества событий или видов деятельности. Трудно контролируемое. Сопровождается физическими симптомами (беспокойство, утомляемость, напряжение мышц, нарушение сна, концентрации, раздражительность).
2. Паническое расстройство. Рецидивирующие неожиданные панические атаки (ПА). ПА – это интенсивный эпизод страха или дискомфорта, достигающий пика за минуты, сопровождающийся множественными соматическими и когнитивными симптомами (сердцебиение, потливость, тремор, удушье, боль в груди, тошнота, головокружение, дереализация/деперсонализация, страх сойти с ума/умереть). Ключевой признак – страх перед новыми приступами (тревога ожидания) и/или мальадаптивное изменение поведения (избегание) из-за них.
3. Агорафобия. Выраженный страх или тревога в ситуациях, где побег может быть затруднен или помощь недоступна в случае развития панических симптомов или других неловких/унизительных симптомов (например, падения, недержания). Примеры. общественный транспорт, открытые пространства (площади), закрытые помещения (магазины, кинотеатры), толпа, очередь, нахождение вне дома в одиночестве. Ситуации активно избегаются, требуют присутствия спутника или переносятся с интенсивным страхом.
4. Социальное тревожное расстройство (Социофобия). Выраженный страх или тревога в социальных ситуациях, где человек подвергается возможному вниманию со стороны окружающих. Страх отрицательной оценки (боязнь смущения, унижения, отвержения). Примеры. выступления, разговор с незнакомыми, прием пищи на людях, свидания. Ситуации вызывают немедленную тревогу, избегаются или переносятся с большим страхом.
5. Специфические фобии. Выраженный страх или тревога, вызванные конкретным объектом или ситуацией (фобическим стимулом). Фобический стимул активно избегается или переносится с интенсивным страхом/тревогой. Основные типы:
   • Животные (пауки, змеи, собаки).
   • Природная среда (высота, гроза, вода).
   • Ситуации (полет, лифт, замкнутые пространства – клаустрофобия).
   • Кровь/инъекции/травмы (характерна вазовагальная реакция).
   • Другие (страх рвоты, удушья).
6. Тревожное расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ/лекарств. Тревога или паника, являющиеся прямым следствием интоксикации или абстиненции (алкоголь, кофеин, каннабис, седативные, стимуляторы и др.).
7. Тревожное расстройство, обусловленное другим соматическим заболеванием. Тревога/паника – прямое физиологическое следствие соматического состояния (гипертиреоз, феохромоцитома, гипогликемия, сердечно-сосудистые, респираторные заболевания и др.).
8. Сепарационное тревожное расстройство. Чрезмерный страх или тревога, связанные с разлукой с теми, к кому привязан. Ранее считалось детским, но признается и у взрослых.
9. Избирательный мутизм. Последовательная неспособность говорить в определенных социальных ситуациях (где ожидается речь, напр., школа), несмотря на способность говорить в других ситуациях. Связан с сильной социальной тревогой.

Важно! Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) в DSM-5 выделены в отдельные разделы ("Травматические и стрессовые расстройства" и "Обсессивно-компульсивные и родственные расстройства"), хотя тревога является их ключевым компонентом. В МКБ-11 они также находятся в своих категориях.

III. Симптомы тревожных расстройств (Триада)

Тревога проявляется через три основные группы симптомов, которые часто переплетаются:

1. Физиологические (Соматовегетативные):
   • Сердечно-сосудистые. Сердцебиение, тахикардия, ощущение перебоев, боль/дискомфорт в груди, повышение АД, приливы жара/холода.
   • Респираторные. Ощущение нехватки воздуха, удушье, гипервентиляция, чувство кома в горле.
   • Неврологические/Вестибулярные. Головокружение, неустойчивость, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, парестезии (онемение, покалывание).
   • Желудочно-кишечные. Тошнота, дискомфорт в животе, диарея, сухость во рту.
   • Мочеполовые. Учащенное мочеиспускание.
   • Кожные. Потливость, покраснение/бледность кожи.
   • Общие. Мышечное напряжение, боли, усталость, слабость, нарушения сна (трудности засыпания, прерывистый сон), озноб.
2. Эмоционально-когнитивные:
   • Чувство напряжения, нервозности, беспокойства, "на грани".
   • Чувство надвигающейся опасности, катастрофы.
   • Трудности концентрации внимания, "пустота в голове".
   • Гипербдительность (чрезмерное настороженное ожидание угрозы).
   • Раздражительность, нетерпеливость.
   • Страх сойти с ума, потерять контроль, умереть (особенно при ПА).
   • Навязчивые тревожные мысли, катастрофизация.
   • Чувство дереализации (ощущение нереальности окружающего) или деперсонализации (ощущение отстраненности от себя).
3. Поведенческие:
   • Избегание. Ситуаций, мест, людей, действий, которые вызывают или могут вызвать тревогу (основной механизм поддержания расстройства!).
   • Поиск безопасности. Постоянные проверки, ношение лекарств "на всякий случай", требование присутствия доверенного лица.
   • Компульсии (ритуалы). При ОКР – повторяющиеся действия или мысли, чтобы снизить тревогу (но это отдельное расстройство).
   • Замирание (freezing).
   • Суетливость, невозможность усидеть на месте.

IV. Диагностические критерии (Общие принципы)

Диагноз ставится на основе клинического интервью с тщательным сбором анамнеза и оценкой психического статуса. Используются критерии DSM-5 или МКБ-11. Общие шаги:

1. Выявление стойкой (≥6 мес для большинства) и чрезмерной тревоги/страха.
2. Определение фокуса тревоги. О чем конкретно беспокоится пациент? (все подряд - ГТР; приступы - ПР; оценка другими - социофобия; конкретные объекты - фобия и т.д.).
3. Оценка симптомов. Наличие характерной соматической, когнитивной и поведенческой симптоматики.
4. Оценка дистресса и нарушения функционирования. насколько страдает жизнь пациента?
5. Исключение других причин:
   • Соматические заболевания. Обязательный минимум. ОАК, ТТГ, глюкоза, ЭКГ. При подозрении – дополнительные исследования (кортизол, катехоламины, ЭхоКГ и др.).
   • Употребление ПАВ/Лекарств. Тщательный анамнез.
   • Другие психические расстройства. особенно депрессия (тревога часто коморбидна), психозы, расстройства личности, ОКР, ПТСР, расстройства адаптации.

V. Дифференциальная диагностика (Ключевые отличия)

Это критически важный этап!

1. Нормальная тревога. Пропорциональна угрозе, временна, не нарушает функционирование.
2. Депрессивные расстройства. Ведущий симптом – стойкое сниженное настроение (подавленность, ангедония), а не тревога. Но! Коморбидность тревоги и депрессии очень высока ("тревожно-депрессивное расстройство").
3. Соматические заболевания:
   • Кардиологические (ИБС, аритмии). Боль за грудиной, изменения на ЭКГ, эффект от нитроглицерина.
   • Эндокринные (гипертиреоз, феохромоцитома, гипогликемия). Лабораторные тесты (ТТГ, T4 св., катехоламины, глюкоза), специфические симптомы (экзофтальм, тремор, похудание при тиреотоксикозе; пароксизмальные кризы при феохромоцитоме).
   • Неврологические (эпилепсия, вестибулопатии, рассеянный склероз). Данные неврологического осмотра, ЭЭГ, МРТ.
   • Респираторные (ХОБЛ, астма). Данные спирометрии, анамнез.
4. Употребление ПАВ/Лекарств:
   • Интоксикация. Стимуляторы (кокаин, амфетамины), кофеин, никотин, некоторые антидепрессанты (СИОЗС в начале лечения), кортикостероиды.
   • Абстиненция. Алкоголь, бензодиазепины, барбитураты, опиоиды.
5. Другие психические расстройства:
   • ОКР. Навязчивые мысли (обсессии) и/или действия (компульсии) как ведущие симптомы.
   • ПТСР. Четкая связь с тяжелой травмой, симптомы повторного переживания, избегание травматических напоминаний, негативные изменения в мышлении и настроении, гиперактивация.
   • Расстройства личности (особенно пограничное, избегающее, зависимое). Глубокая инфильтрация личности, начало в подростковом возрасте, стабильность паттернов.
   • Психотические расстройства. Наличие бреда и/или галлюцинаций, грубые нарушения мышления. Тревога может быть вторична к психозу.
   • Расстройства адаптации. Четкая связь со стрессором, симптомы развиваются в течение 3 мес. после него и обычно длятся не более 6 мес. после окончания стрессора.

VI. Методы лечения (Интегративный подход)

Лечение должно быть комплексным и индивидуальным. Основные направления:

1. Психотерапия (Первая линия для большинства расстройств):
   • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). "Золотой стандарт". Фокусируется на:
     • Когнитивный компонент. Выявление и коррекция иррациональных, катастрофических мыслей и убеждений, лежащих в основе тревоги.
     • Поведенческий компонент. Экспозиция (постепенное, контролируемое погружение в пугающие ситуации без избегания и ритуалов безопасности) и предотвращение реакции (особенно при ПР, фобиях, ОКР). Техники релаксации (дыхательные, прогрессивная мышечная релаксация).
   • Терапия принятия и ответственности (ACT). Учит принимать тревогу как часть жизни, не бороться с ней, а действовать согласно своим ценностям.
   • Диалектико-поведенческая терапия (DBT). Эффективна при коморбидности с пограничным РЛ, фокус на регуляции эмоций и толерантности к дистрессу.
   • Метакогнитивная терапия (MCT). Работа с убеждениями о собственных мыслях (например, "беспокойство помогает мне подготовиться").
   • Интерперсональная терапия (IPT). Фокус на текущих межличностных проблемах, вызывающих тревогу.
   • Групповая терапия. Особенно полезна при социофобии, ПР.
2. Фармакотерапия (Назначается при средней и тяжелой степени, неэффективности психотерапии, по желанию пациента):
   • Антидепрессанты (Препараты ВЫБОРА):
     • СИОЗС (SSRI). Эсциталопрам, сертралин, пароксетин, флуоксетин. Первая линия. Эффективны при всех ТР, хороший профиль безопасности (начало действия через 2-6 недель).
     • СИОЗСН (SNRI). Венлафаксин, дулоксетин. Также первая линия, особенно при ГТР.
     • ТЦА (Трициклические антидепрессанты). Имипрамин, кломипрамин. Эффективны, особенно при ПР, но больше побочных эффектов (седация, антихолинергические, кардиотоксичность) – вторая линия.
     • Обратимые ингибиторы МАО (моклобемид). При социофобии, ПР. Требуют диеты.
   • Анксиолитики (Противотревожные):
     • Бензодиазепины (BZD). Алпразолам, диазепам, клоназепам, лоразепам. Быстрое начало действия. Используются кратковременно (2-4 недели) для купирования острых состояний или на начальном этапе лечения СИОЗС до развития их эффекта. Риск развития толерантности, зависимости, синдрома отмены, когнитивных нарушений. Не рекомендуются для длительной монотерапии.
     • Буспирон (азапирон). Эффективен при ГТР. Нет седации, риска зависимости. Начало действия 2-4 недели.
     • Прегабалин. Эффективен при ГТР, социофобии. Альтернатива при непереносимости АД. Риск развития зависимости.
   • Бета-блокаторы (пропранолол). Используются ситуационно для купирования вегетативных симптомов (тремор, тахикардия) при социофобии (например, перед выступлением). Не влияют на саму тревогу.

Важно. Лечение антидепресантами требует длительного приема (обычно 6-12 мес после достижения ремиссии) для закрепления эффекта и профилактики рецидива. Отмена – постепенная!

VII. Прогноз

Прогноз при тревожных расстройствах варьирует и зависит от многих факторов:

• Тип расстройства. Специфические фобии часто хорошо поддаются экспозиционной терапии. ГТР, ПР, социофобия – хронические, но управляемые состояния. Прогноз хуже при наличии избегания.
• Тяжесть и длительность. Чем тяжелее и дольше длится расстройство, тем хуже прогноз.
• Коморбидность. Наличие депрессии, злоупотребления ПАВ, расстройств личности значительно ухудшает прогноз и затрудняет лечение.
• Качество социальной поддержки. Хорошая поддержка – благоприятный фактор.
• Мотивация пациента и приверженность лечению. Ключевой фактор успеха! Пациент должен быть активным участником терапии.
• Адекватность и своевременность лечения. Раннее начало и комплексный подход (психотерапия + фармакотерапия при необходимости) значительно улучшают прогноз.

В целом. Тревожные расстройства хорошо поддаются лечению, особенно при правильном подходе. Многие пациенты достигают значительного улучшения или ремиссии. Однако, для части пациентов это хроническое состояние, требующее длительного, иногда пожизненного, управления симптомами. Рецидивы возможны, особенно при воздействии стрессоров или прекращении лечения.

Заключение:

Тревожные расстройства – это не слабость характера, а реальные, излечимые медицинские состояния. Главное, – вовремя распознать их за фасадом соматических жалоб, провести тщательную дифференциальную диагностику, проявить эмпатию к страдающему пациенту и направить его к эффективному лечению (психотерапия, при необходимости – грамотная фармакотерапия). Помните, что своевременная диагностика и адекватное лечение могут вернуть человека к полноценной жизни.